عفونتهاي مجاري ادراري و تشخيص آزمايشگاهي آنها

مقدمه : عفونتهاي مجاري ادراري(UTI) از شايعترين عفونتهاي انساني
محسوب شده و حدود ۱۰% مردم در طول عمر خود دچار عفونت ادراري ميشوند. عفونت هاي ادراري در هر دو جنس اتفاق مي افتد اما درخانم ها بدلايل آناتوميكي ، هورموني و حاملگي شايعتر است . 
مجاري ادراري به قسمتهاي فوقاني(كليه وحالب)و تحتانی (پيشابراه و مثانه )تقسيم ميشوند. شايعترين محل عفونت ادراري پيشابراه( اورترا) ومثانه است .

در حالت عادي مجاري ادراري بالاي پيشابراه استريل است اما در انتهاي آن هميشه تعدادي باكتري بصورت فلورطبيعي وجود دارند.

 فلور طبيعي پيشابراه(اورترا(

استافيلو كوك كوآگولاز منفي بجز ساپروفيتكوس 
استرپتوكوك ويريدانس و غير هموليتيك 
لاكتوباسيل ها 
ديفتروئيد ها 
نايسريا هاي غير بيماريزا 
كوكسي هاي بيهوازي 
گونه هاي پرو پيوني باكتريوم 
باسيل هاي گرم منفي بيهوازي 
ميكو باكتريوم هاي هم زيست (commensal)
ميكوپلاسماهاي هم زيست

انواع عفونتهاي ادراري وتظاهرات باليني آنها 
۱- عفونت پيشابراه (Urethritis): بيماران مبتلا معمولا با علائم سوزش ادراري و تكرر ادراري مراجعه ميكنند. عفونت پيشابراه يك عفونت شايعي است و بدليل اينكه كلاميديا تراكوماتيس، نايسريا گنوره و تريكوموناس واژيناليس ازعلل شايع اورتريت ميباشند ميتوان آنرا يك نوع بيماري منتقله از راه جنسي نيز تلقي كرد.
۲- عفونت مثانه (Cystits) : علايم آن بصورت سوزش ادرار، تكرر و احساس شديد دفع ادرار ميباشد.اغلب اين بيماران درد و حساسيتي در نواحي زير ناف احساس ميكنند. گاهي ادرار بيماران كاملا خوني ميشود. 
۳- عفونت كليه (Pyelonephritis): التهاب وعفونت پارانشيم، كاليس ولگنچه كليه ميباشندكه اغلب منشاء باكتريايي دارد. بيماران با علايم تب، لرز، استفراغ و درد پهلوها مراجعه ميكنند. گاهي نيز با سوزش و تكرر ادرار همراه است ۴۰% بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد دچار باكتريمي ميگردند. 
۴- سندرم اورترال حاد(Acute urethral syndrome ) :
در زنان جوان و فعال از نظر جنسي شايعتر بوده و با سوزش وتكررادرارهمراه است وكشت ادرارحاوي كمتر از *CFU/mL۱۰۵ ارگانيسم ميباشد. معمولا" ۹۰% اين بيماران پيوري دارند. 
روش هاي جمع آوري ادرار جهت كشت :
۱) نمونه مياني ادرار: يك روش غير تهاجمي است كه براي حصول نتايج مطلوب خصوصاً در خانم ها نيازمند آموزش دقيق است. آموزش ها بويژه ازطريق تصاويرنصب شده موثرتر ميباشند. وسايل لازم عبارتندازظروف استريل،گاز يا پنبه استريل، صابون مايع و آب ولرم . ابتدا بيمار دست ها را با آب و صابون شسته و خشك مينمايد . نواحي اطراف پيشابراه )چين هاي لبي، وولوا وگلانز) راباصابون (دترژنت ضعيف ) تميز كرده و سپس با آب ولرم بخوبي شستشو ميدهد.بلافاصله با گاز يا پنبه استريل محل مورد نظررا خشك ميكند.

چين هاي لبي و يا گلانز ( در صورت ختنه نشدن ) را باز كرده و شروع به ادراركردن مينمايد.قسمت اول ادرار را دور ريخته و قسمت مياني ادرار را داخل ليوان استريل جمع آوري ميكند سپس درب ظرف را بسته و به آزمايشگاه تحويل ميدهد.

از ماده ضد عفوني كننده (آنتي سپتيك ) هرگز استفاده نگردد و ناحيه تميز شده اطراف پيشابراه و همچنين داخل ظرف استريل ادرار نبايد لمس گردد. در صورت ناتواني بيماران بالغ و يا
نوزادان و كودكان در تهيه نمونه مياني ادرار، كليه مراحل ذكر شده با كمك پرستار و مادر كودك انجام ميگيرد. 
۲) آسپيراسيون سوپراپوبيك (فوق عانه(: 
كمترين ميزان آلودگي را داشته و به خصوص در كودكان ، نوزادان نارس و زنان حامله كاربرد دارد . شرط اصلي براي انجام آن پر بودن مثانه است. ابتدا پوست در بالاي عانه ضد عفوني ميشود و سرنگ وارد مثانه شده و ادرار آسپيره ميگردد 
 3) افراديكه كاتتر(سوند) ادراري ثابت دارند : 
هرساله به تعداد افراديكه نياز به سوند ادراري ثابت دارند، افزوده
ميشود.بيماران درنهايت دچارباكتريوري شده و مستعد عفونت هاي
وخيم ميگردند. در اين روش ابتدا پرسنل درماني دستكش استريلي بدست كرده و لوله كاتتر را كلامپ ميكنند . ديواره كاتتر با اتانول ۷۰% استريل شده و با كمك سرنگي ، ادرار آسپيره ميشو. نمونه ادرار داخل كيسه جهت بررسي ميكروب شناسي مناسب نيست زيرا احتمال آلودگي وجود دارد.

•０  روش كيسه (urine bag):
اين روش بيشتر در كودكان كاربرد دارد. پرينه و اطراف پيشابراه را با آب و صابون تميز و بلافاصله آنرا خشك كرده و كيسه پلاستيكي استريلي را به ناحيه پرينه مي چسبانند. به محض ادرار كردن كيسه ادرار برداشته ميشود. اگر بيمار پس از ۲۰ دقيقه ادارار نكرد، كيسه برداشته شده و پرينه دوباره با روش ياد شده پاك ميگردد . توصيه ميشود از كيسه ادرار جديدي استفاده گردد. بهتر است كودك در وضعيت ايستاده قرار گيرد تا احتمال تماس ادرار با واژن كم شود. اگر دقت شود ميتوان با اين روش نمونه قابل قبولي بدست آورد اما متاسفانه احتمال آلودگي وجود دارد و در حدود ۱۰% نمونه هاي ادرار اطفال سالمي كه با اين روش تهيه ميشود حدود CFU/mL۵۰۰۰۰ باكتري دارد. در واقع نتيجه منفي كشت در اين روش ارزشمند تر از نتيجه مثبت آن است. در صورت مثبت شدن كشت بايستي با روش جمع آوري ديگري تكرار شود ( مانند كاتتريزاسيون و سوپراپوبيك ) 
5) كاتتريزاسيون مستقيم پيشابراه) :
پوشيدن دستكش استريل ولوبريكيت كردن(با استفاده ازژل )كاتتر الزامي است. ابتدا ناحيه پرينه و پيشابراه با بتادين تميز شده و يك كاتتر ادراري با اندازه مناسب وارد مجراي پیشابراه ميگردد. چند قطره اول ادرار دور ريخته شده و بقيه ادرار در ظرف استريل مناسب جمع آوري ميشود. نتيجه كشت كمي ، زماني مثبت گزارش خواهد شد كه كه تعداد كلني بالاي ۵۰۰۰۰ باشد. اين روش اغلب در اطفال و قبل از شروع مصرف آنتي بيوتيك و همچنين زماني كه مقدار ادرار اندكي در مثانه باشد بكار ميرود. 
6) روش نمونه گيري خاص):
براي شناسايي لپتوسپيرا در ۳-۲ هفته اول عفونت ميتوان ادرار را در عرض كمتر از ۱۵ دقيقه پس از نمونه برداري، با ميكروسكوپ زمينه تاريك مورد بررسي قرار داد. در مورد شيستوزوما هماتوبيوم (Schistosoma haematobium) ميتوان چند قطره آخر ادرار صبحگاهي را كه پس از ورزش بدست آمده است، انتخاب كرد. براي شناسايي ميكوباكتريوم توبركلوزيس سه نمونه ادرار مياني صبحگاهي در سه روز پياپي لازم است.
انتقال نمونه :
از آنجائيكه ادرار محيط مناسبي براي رشد باكتريهاست و همچنين با توجه به انجام كشت كمي ادرار، بايستي تمامي نمونه هاي ادرار ارسال شده به آزمايشگاه در عرض ۲ ساعت كشت داده شوند و اگر امكان كشت نبود بايد نمونه هاي ادرار در يخچال ◦c ۴ نگهداري شوند. زمان نگهداري در يخچال نبايد بيش از ۲۴ ساعت بوده و نمونه هاي ادرار پس از ۴۸ ساعت فاقد ارزش كشت ميباشند. نمونه ادرار صبحگاهي براي كشت مناسب است و از بيمار خواسته ميشود كه شب هنگام ادرار نكند.درصورتيكه اخذ ادرار صبحگاهي امكانپذير نباشد، بهتر است نمونه گيري پس از ۲ ساعت از آخرين دفع ادرار صورت گيرد. تعدادي مواد محافظت كننده (مانند اسيد بوريك، گليسرول، سديم فورمات ) وجود دارد كه ميتواند باكتري هاي موجود در ادرار را ( بدون نياز به يخچال ) تا يك شبانه روز حفظ كند. كيت هاي حاوي مواد محافظت كننده ادرار ساخته شده اند ولي هيچ ارجحيت خاصي نسبت به نگهداري در يخچال ندارند.
روشهاي غربالگري( Screening Procedures )
حدود۶۰ تا ۷۰ درصد از نمونه هاي ادراري ارسال شده به آزمايشگاه فاقد عوامل اتيولوژيك بوده و يا آلوده ميباشند. براي تعيين سريع UTI‌، انواع مختلفي از روشهاي غربالگري وجود دارد كه براي تشخيص سريع ، بدون نياز به كشت ميتوان از آنها استفاده نمود. متداولترين روش هاي غربالگري عبارتند از :
۱- رنگ آميزي گرم : رنگ آميزي گرم ،آسانترين، ارزا نترين و
احتمالاً حساسترين و قابل اعتماد ترين روش غربالگري جهت شناسايي نمونه هاي ادرار حاويCFU/mL ۱۰۵ ميكرو ارگانيسم مي باشند. 
در اين روش ، ابتدا ادرار سانتريفوژ نشده را بخوبي بهم زده ، سپس يك قطره از آن راروي لام تميز قرار داده و در مجاورت هوا
خشك ميكنند. بعد از ثابت كردن گسترش آنرا با روش گرم رنگ آميزي نموده و با بزرگنمايي ۱۰۰۰ حداقل ۲۰ ميدان ميكروسكوپي
را جهت مشاهده ميكرو ارگانيسم ها ، لكوسيت هاي پلي مورفو نوكلوئر و سلولهاي اپي تليال بررسي ميكنند. وجود يك باكتري در هر ميدان ، نشان دهنده حداقل ۱۰۵ باكتري در هر ميلي ليتر ادرار ميباشد. مشاهده شدن حداقل يك لكوسيت در هر ميدان ميكروسكوپي دلالت بر UTI است. 
در نمونه هاي ادراري كه فاقد باكتري و يا لكوسيت هستند از نظر UTI منفي بوده و نيازي به كشت آنها نميبا شد.

.در نمونه ادرار بانوان وجود تعداد زياد سلولهاي اپي تليال همراه با باكتري و يا بدون باكتري نشان دهنده آلوده شدن نمونه با فلور طبيعي است كه ضمن گزارش نتيجه رنگ آميزي گرم بايد نمونه اي ديگر درخواست شود . آزمايشگاه در موارد ضروري بايد نتيجه رنگ آميزي گرم را گزارش كرده و نتيجه كشت را بعداً گزارش نمايد . 
۲- پيوري ( pyuria ) 
پيوري نشان دهنده عفونت است. تعداد لکوسیتهای چند
هسته اي( PMN )دفع شده در هر ساعت بداخل ادرار، بهترين شاخص تعيين وضعيت بيماري است. بيماراني كه ۴۰۰۰۰۰ PMN ‌در هر ساعت به داخل ادرار دفع ميكنند دچار UTI ميباشند. وجود حداقل تعداد ۸ عدد PMN ‌در هر ميلي ليتر ادرار كه با هموسيتومتر شمارش ميشود ميتواند دليل عفونت باشد. دراغلب آزمايشگاهها امكان انجام شمارش با هموسيتومتر وجود ندارد. با بررسي رسوب ادرار سانتريفوژ شده نميتوان بخوبي تعداد دقيق PMN در ادرار را مشخص كرد. از طرفي پيوري ممكن است با ساير بيماريها مانند واژينيت در ارتباط باشد . 
اندكس هاي غير مستقيم :
براي تعيين پيوري و باكتريوري، آزمايشهاي مختلف غربالگري با استفاده از آنزيم هاي توليدي باكتريها و آنزيم هايPMN در ادرار معرفي شده اند كه بشرح زير ميباشند : 
1- آزمايش احياي نيترات :
در آزمايش احياي نيترات ، وجود نيتريت در ادرار بعنوان وجود UTI تلقي ميشود. آنزيم هاي احيا كننده نيترات به نيتريت از طرف اغلب پاتوژنهاي شايع UTI‌توليد ميگردد. اين آزمايش با وارد كردن نوار اختصاصي به داخل ادرار انجام ميگيرد كه ميتواند همزمان وجود لكوسيت استراز كه از طرف PMN توليد مي شود را نيز مشخص كند . بايستي توجه داشت در اين روش در صورت تاخير درانتقال نمونه بعلت رشد ميكرو ارگانيسم ها احتمال واكنش مثبت كاذب وجود دارد. از طرفي آزمايش احياي نيترات در مواردي كه تعداد باكتري كمتر از CFU/mL ۱۰۵ است، قابل اعتماد نيست.
2- آزمايش لكوسیت استراز:
لكوسيت هاي چند هسته اي (PMN) توليد لكوسيت استراز ميكنند. وجود لكوسيت استراز در ادرار نشان دهنده وجود UTI ميباشد. با آزمايش نواري ساده و ارزان به سرعت ميتوان وجود استراز را در ادرار نشان داد ولي اين روش در موارد سندرم اورترال حاد ، حساسيت كافي ندارد .
3-  كاتالاز:
آنزيم كاتالاز بجز استرپتوكوكها و انتروكوكها، اغلب توسط عوامل پاتوژنUTI توليد ميشود. با استفاده از كيت API- Uriscreen مقدار ۵/۱ تا ۲ ميلي ليتر از ادرار به لوله حاوي سوبستراي دهيدراته اضافه ميشود ۰ سپس به آن پر اكسيد هيدروژن اضافه كرده ومخلوط ميكنند. توليد حباب در سطح مايع ، مثبت تلقي ميگردد. مطالعات اخير، اختلاف چنداني بين اين روش با روش نواري لكوسيت استراز نشان نميدهد.
4-  سيستم هاي خودكار و نيمه خودكار :
انواع مختلفي از سيستمهاي خودكار و يا نيمه خودكار، با كشت و بدون كشت معرفي شده اند. در اين روشها ، با استفاده از متد هاي مختلفي ميتوان وجود لكوسيتها و باكتريها را در ادرار نشان داد.درسيستم هاي مذكور، تشخيص بر اساس تغيير رنگ معرف بعلت برخورد با ارگانيسم هاي موجود در ادرار جذب شده به  اختصاصي و يا در لوله هاي حاوي نمونه مي باشد. 
تشخيص در اين سيستمها متكي به روشهاي بيولومينسانس است. در سيستم هايي كه نياز به كشت دارند، امكان شمارش كلني ميكرو ارگانيسم هاي رشد كرده در چاهك هاي اختصاصي توسط كامپيوتر و تكنيك فتومتري ميسر شده است. در سيستم هاي مذكور نتايج مثبت كاذب و منفي گزارش گرديده و لذا استفاده ازآنها بصورت عمومي توصيه نميشود. 
نكات مورد توجه در روشهاي غربالگري :
بطور كلي روشهاي غربالگري در مواردي كه تعداد ميكروارگانيسم ها بيشتر از CFU /mL۱۰۵ باشند ، توصيه ميشوند. بنابراين درمواردي كه نمونه ادرار ، بطريق آسپيراسيون سوپراپوبيك ، كاتتريزاسيون يا سيستوسكوپي دريافت شده است ، نميتوان از روشهاي غربالگري استفاده نمود. همچنين از اين روشها براي بيماران با علائم باليني مانند خانمهاي جوان بافعاليت جنسي كه شمارش كلني ۱۰۰۰-۱۰۰ هستند و يا در موارد سندرم اورترال
حاد نمي توان استفاده نمود. شايان ذكر است كه در بيماران علامت دار UTI بايد كشت ادرار انجام شود و تستهاي غربالگري به تنهايي ارزش تشخيص ندارند .در ضمن در بيماران بدون علائم
UTI كه حائز يكي از شرايط زير باشند كشت ادرار الزامي است:
۱ - حاملگي 
۲- باکتریمی با منشاء ناشناخته 
۳- انسداد سيستم ادراري 
۴- پیگيري بيماران با كاتتر دائم 
۵- پیگيري درمان عفونت ادراري قبلي

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: